Megazystis und LUTO – Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten

Die vorgeburtliche Erkrankung LUTO (Lower Urinary Tract Obstruction), auch bekannt als obstruktive Uropathie der unteren Harnwege, erschwert durch einen teilweisen oder vollständen Verschluss der Harnröhre das Abfließen des Urins in die Fruchthöhle oder verhindert diesen ganz. Durch den Stau des Urins wächst die Blase des Kindes stark an. Es entsteht eine für die Erkrankung typische Megazystis, griechisch für „große Blase“.

Der Rückstau des Urins kann die Nieren des Kindes bis zur Funktionslosigkeit schädigen. Durch den entstehenden Fruchtwassermangel kann es zusätzlich zu einer Lungenfunktionsstörung kommen.

Je nach Schweregrad der LUTO und Erfolg einer Behandlung kann die Erkrankung für das ungeborene Baby tödlich verlaufen oder mit normaler Prognose überlebt werden.

Ein unbehandelter hochgradiger oder kompletter Rückstau des Urins vor der 20. Schwangerschaftswoche wird im weiteren Verlauf der Schwangerschaft bis zur Geburt die Nieren des Kindes voraussichtlich bis zur Funktionslosigkeit schädigen. Durch den entstehenden Fruchtwassermangel kommt es zusätzlich zu einer meist tödlichen Unterentwicklung der Lungen.

Bei schwerer Schädigung der Nieren und weniger beeinträchtigten Lungen kann schon früh nach der Geburt oder im Kindes-/Jugendalter eine Nierenersatztherapie (Bauchfelldialyse, Dialyse), gefolgt von einer Nierentransplantation erforderlich werden.

Die Fehlbildung tritt häufiger bei Jungen als bei Mädchen auf.

 

Was ist die Erkrankung Megazystis / LUTO?

Der Abfluss des Urins des Kindes ist aufgrund verschiedener Ursachen gar nicht oder nur eingeschränkt möglich. Die Erkrankung kann ausgelöst werden durch:

• Harnröhrenklappen (Urethralklappen): Dies sind angeborene Falten / Klappen in der Harnröhre, die ausschließlich bei männlichen Babys auftreten. Diese behindern den Abfluss aus der Harnblase und verursachen so die Stauung des Urins, die bei der Ultraschalluntersuchung als großer schwarzer Kreis im Unterbauch des Feten zur Darstellung kommt. Die Blase kann sich hierbei in schweren Fällen auf mehr als die doppelte Fläche des fetalen Kopfquerschnitts ausdehnen, ein Umstand, der dem Namen „Megazystis“ alle Ehre macht.
  Die Harnröhrenklappen können dabei einen fast kompletten Rückstau verursachen oder in milderen Formen lediglich für einen erschwerten Abfluss verantwortlich sein, der keinen Reflux in Richtung der Nieren verursacht. Der Aufstau oder auch Rückstau des Urins, kann das Nierengewebe dauerhaft schädigen, bis hin zur Funktionslosigkeit. Erkennbar ist dies auch an der Erweiterung der Harnleiter sowie des Nierenbeckenkelch-Systems. Aber auch ohne diese Anzeichen sind schwere Erkrankungsverläufe möglich.
  Die Urethralklappen sind Reste von Gewebe, die während der embryonalen Entwicklung des Babys nicht vollständig rückgebildet wurden. Harnröhrenklappen können auch erst nachgeburtlich bemerkt werden, z.B. an einem eher tröpfelnden Harnstrahl, wiederholend auftretenden Harnwegsinfekten.
• Harnröhrenartresie (Urethrale Atresie): Das Lumen der Harnröhre ist verlegt, so dass von der Blase kein normaler Ausfluss von Urin möglich ist. Diese Fehlbildung kann bei weiblichen und männlichen Kindern auftreten.
• Triad Syndrom: Bei männlichen Feten wird die Kombination von fehlender/unterentwickelter Bauchmuskulatur, nicht deszendierte Hoden (Hoden nicht im Hodensack) und Fehlbildungen der ableitenden Harnwege als Triad-Syndrom bezeichnet.
• Weitere Fehlbildungen im Urogenitaltrakt (Blase, Harnleiter, Harnröhre, Nieren, Geschlechtsorgane). Die unterentwickelte/fehlende Bauchmuskulatur mit weicher, gefältelter Bauchwand wir als Prune Belly (Pflaumenbauch) bezeichnet und ist eine typische Folge einer über Wochen ausgeprägt gestauten Blase. Das Prune Belly Syndrom wird bei beiden Geschlechtern beobachtet.

 

Wie entsteht LUTO Megazystis?

Die Ursache für die Erkrankung ist weitgehendst unerforscht. Im Rahmen der Studie „Systematische Untersuchung der molekularen Ursachen bei kongenitalen uro-rektalen Malformationen“ der Uniklinik Bonn wurde eine Genkombination entdeckt, welche die Erkrankung auslösen kann. Allerdings haben nicht alle Betroffenen diese Genkombination. Es somit davon auszugehen, dass es weitere Gendefekte gibt, die LUTO verursachen. Weiterhin ist es möglich, dass die Ursache auch Umwelteinflüsse sowie Spontanmutationen sein können
Es besteht die Möglichkeit eines Tests der klärt, ob man von der bekannten genetischen Komponente betroffen ist.

 

Welche Symptome können auftreten?

Die Wahrscheinlichkeit und Stärke der Ausprägung der nachfolgenden Symptome ist stark abhängig von der Art der Ausprägung von LUTO, dem Zeitpunkt, an dem die Megazystis auftritt und dem Erfolg einer gegebenenfalls durchgeführten vorgeburtlichen Behandlung.

Durch den Stau des Urins in der Harnblase wird diese geschädigt. Es kommt zu einer verdickten Blasenwand, die zu Inkontinenz führen kann.

Das reduzierte (Oligohydramnion) oder fehlende Fruchtwasser (Anhymdration) kann folgende Konsequenzen haben.

• Die Funktion und Größe der Lunge können lebensbedrohlich verändert sein (pulmonale Hypertonie, Lungenhypoplasie), da sie sich das fehlende Fruchtwasser und die aus der der Enge resultierende Kompression des Babys nicht normal ausbilden kann. Eine keine und schlecht funktionierende Lunge führt nach der Geburt zu Atemproblemen des Kindes, Sauerstoffbedarf und künstlicher Beatmung und einem erhöhten Risiko für Lungenrisse. Schlimmstenfalls kann die Lungenfunktion auch so gering sein, dass das Kind nicht überleben kann und aufgrund von Sauerstoffmangel einschläft.
• Durch das fehlende Fruchtwasser als Schutz um das Kind, herrscht eine große Enge  – das Kind wird von der Uteruswand komprimiert. Neben der Lungenhypoplasie kann es auch zu Verformungen der Füße, wie beispielsweise Klump- oder Sichelfüße oder zu Störungen der Hüftentwicklung (Hüftdysplasie) führen. Ebenso können Knochen der Arme und Beine und der Wirbelsäule beeinträchtigt sein. Bei Kindern ohne zusätzliche neuromuskuläre Erkrankungen sind schwerste Verformungen eher selten. 
• Auch die Kopfform des Kindes kann negativ beeinflusst werden. Hier sind neben einer plattgedrückten Nase („Papageiennase“) auch eine unrunde Kopfform und verschobene sowie sehr platte Ohrmuscheln möglich.

 

Wie werden LUTO und eine Megazystis in der Schwangerschaft diagnostiziert?

LUTO und die Megazystis werden im Rahmen vorgeburtlicher Ultraschalluntersuchungen diagnostiziert. Schwere Fälle können bereits im ersten Trimester der Schwangerschaft identifiziert werden. Hierbei gibt es fünf Anzeichen, an denen der behandelnde Arzt oder Ärztin die Erkrankung erkennen kann:

1. Eine dauerhaft gefüllte Blase des Babys, Reste innerhalb der Blase auch nach dem Wasser lassen oder eine stark vergrößerte Blase. Da Flüssigkeit im Ultraschall schwarz dargestellt wird, ist dies optisch sehr auffällig. Die Form der Blase kann dabei einem Schlüsselloch ähneln und wird daher Key-Hole Sign genannt (Blase sowie gestauter Teil der Harnröhre)
2. Verdickung der Blasenwand bei etwas gestauter oder normal großer Blase.
3. Erweiterung der Harnleiter (Megaurether) oder des Nierenbeckens bzw. der Nierenkelche (Hydronephrose)
4. Veränderung des Nierengewebes aufgrund der Schädigung durch den Urinrückstau
5. Vermindertes oder fehlendes Fruchtwasser.

Die beiden zuletzt aufgeführten Punkte treffen allerdings auch auf weitere Nierenerkrankungen zu.

Im Laufe der embryonalen Entwicklung wird anfänglich das Fruchtwasser hauptsächlich von der Mutter durch die Plazenta produziert. Ab der 17. SSW kommt es dann zu einem Wechsel. Ab diesem Zeitpunkt besteht das Fruchtwasser zunehmend aus Urin des Kindes – das Kind schluckt das Fruchtwasser und pinkelt es wieder aus.

Ist die Nierenfunktion gestört, so kommt es zu einem Fruchtwassermangel, dem sogenannten Oligohydramnion. Ist kein Fruchtwasser mehr vorhanden und das ungeborene Kind liegt „trocken“, spricht man von einem Anhymdration. Das reduzierte oder fehlende Fruchtwasser kann durch den Pränataldiagnostiker leicht erkannt werden. Teilweise wird von den Ärzten die allgemeine Diagnose Potter Syndrom oder Potter Sequenz verwendet.

Auch die Eltern können im Ultraschall sehen, dass die schwarz dargestellte Flüssigkeit, in der der Fötus schwimmt, fehlt. Ursache für die Schädigung der Nieren kann eine schwere, unbehandelte Megazystis sein. Im späteren Verlauf ist die Blase nicht mehr prall gefüllt, wenn die Nieren keinen Urin mehr produzieren.

Für eine genauere Untersuchung kann ein MRT durchgeführt werden.

Der Schweregrad kann über das Ruano-System kategorisiert werden:

• Stufe 1: milde Form, keine Veränderung der Nieren, normale Fruchtwassermenge, leichte Vergrößerung der Blase
• Stufe 2: auffällige Nieren, reduziertes Fruchtwasser oder Fruchtwassermangel, allerdings noch feststellbare Nierenfunktion
• Stufe 3: reduziertes oder fehlendes Fruchtwasser, geschädigte Nieren ggf. mit Zysten, kaum feststellbare Nierenfunktion
• Stufe 4: schwerste Form, fehlendes Fruchtwasser, stake Schädigung der Nieren im Ultraschall erkennbar, keine feststellbare Nierenfunktion

Sobald Sie die Diagnose erhalten, sollten Sie schnellstmöglich ein Spezialzentrum für LUTO und Megazystis bzw. ein Fachzentrum für Nierenerkrankungen, optimalerweise mit DEGUM III Ultraschaller, aufsuchen. Achten Sie dabei auch auf spezialisierte Kindernephrologen, die auf die nachgeburtliche Behandlung von Nierenschäden spezialisiert sind. Die alleinige Beratung durch normalerweise nachgeburtlich Nierenerkrankungen behandelnde Kindernephrologen oder Kinderurologen reicht nicht aus, da diese mit der Frühdiagnose und neuen therapeutischen Strategien meist nicht ausreichend vertraut sind. Diese sollten vor allem zur Beratung von nachgeburtlichen Behandlungsmöglichkeiten Expertise einbringen.

Es besteht ein sehr hohes Risiko von unwiederbringlichen Schäden, die bis zum Tod des Kindes vor oder nach der Geburt führen können. Daher ist es wichtig keine Zeit für eine Behandlung zu verlieren, falls Sie sich für diesen Weg entscheiden wollen. Es besteht die Möglichkeit pränatale Tests durchzuführen, um zu überprüfen, ob Ihr Kind zusätzlich einen Gendefekt mit weiteren Problematiken hat.

Ebenso kann versucht werden über eine Entnahme des kindlichen Urins die Nierenleistung einzuschätzen. Wiederholte ultraschallgesteuerte Blasenpunktionen zur Entnahme des kindlichen Urins zur Einschätzung seiner Nierenleistung sind nur in selten Fällen sinnvoll, da hierdurch wertvolle Zeit verloren geht oder auch die Bedingungen für eine erfolgreich Behandlung verschlechtert werden können.  

Invasive Eingriffe bergen das Risiko einer Frühgeburt und sollten nur genutzt werden, wenn auf deren Basis eine Entscheidung der Eltern über das weitere Vorgehen getroffen wird. Urinuntersuchungen, Fruchtwasserentnahme und Intervention können gerade in der Frühschwangerschaft einzeitig, d.h. innerhalb einer Behandlung durchgeführt werden

 

Wie sieht Therapie und Behandlung von LUTO aus?

Eine aufgrund von LUTO auftretende Megazystis kann vorgeburtlich behandelt werden, wenn hierfür Bedarf besteht. Milde Fälle mit einer geringen Blasengröße oder nur geringem vorhandenem Abflussproblem sollten in Rücksprache mit dem Arzt engmaschig, einmal wöchentlich sonographisch untersucht werden.
Ist eine pränatale Behandlung anzuraten, stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung:

1. Bei einer akuten Megazystis kann zur Ableitung des Urins ein Shunt (vesiko-amnialer Shunt) gelegt werden. Ein Shunt ist ein kleiner Schlauch, der durch die Haut des Kindes in die Blase eingeführt wird. Durch diesen Schlauch kann der Urin ungehindert abfließen. Der Stau in Blase und an den Nieren bildet sich zurück. Das Kind hat wieder Fruchtwasser verfügbar.
2. Alternativ können per Laser im Rahmen einer vorgeburtlichen Blasenspiegelung (Zystoskopie) die Harnröhrenklappen zerstört werden, um denselben Effekt zu erreichen. Der Eingriff erfolgt durch die Bauchdecken von Mutter und Kind.
3. Teilweise wird eine einmalige Entlastung der Blase durch Punktion der Blase und „abzuziehen“ des Urins durchgeführt, mit dem Ziel, dass zukünftig der Urin weiter abfließt. Diese Option sollte nur bei Feten mit eher gering aufgestauter Blase getestet werden. Ist dies nicht der Fall, hilft nur eine der vorher genannten Optionen.

Obwohl z.B. die vesiko-amniale Shuntanlage seit etwa 30 Jahren durchgeführt wird, gilt sie aufgrund geringer Fallzahlen und der Studienlage immer noch als experimentell. Wie bei allen medizinischen Behandlungen existiert keine Erfolgsgarantie.

Der Erfolg ist neben dem Zeitpunkt der Operation und der Fähigkeit des Operateurs auch abhängig von eventuell weiter vorhandenen Grunderkrankungen des Kindes. Als Komplikation kann beispielsweise ein vorzeitiger Blasensprung auftreten.

Ist trotz der Eingriffe kein oder nur sehr wenig Fruchtwasser vorhanden, ist davon auszugehen, dass die Nieren des Kindes so schwer geschädigt sind, dass sie keinen oder nur noch sehr wenig Urin produzieren. Um zu verhindern, dass die Lungenentwicklung gestört wird, gibt es noch zwei weitere Behandlungsmethoden:

1. Wiederholte Fruchtwasserauffüllung / serielle Amnioninfusion: Um die Lungenentwicklung zu fördern und sonstige Probleme des fehlenden Fruchtwassers abzumildern, wird im Rahmen einer Operation eine Ersatzflüssigkeit in die Fruchtblase gespritzt. Das Kind hat somit zeitweise wieder mehr Bewegungsfreiheit und die Lunge kann wachsen und sich entwickeln. Der Eingriff wird wiederholt ca. alle 7 bis 14 Tage durchgeführt.
2. Trachaelballon / Fetoskopische Trachaelballon-Okklusion (FETO): Ist eine Fruchtwasserauffüllung nicht (mehr) möglich kann zeitweise ein kleiner Ballon in der Luftröhre platziert werden. Hierdurch entsteht ein Stau der Lungenflüssigkeit und die Lunge wächst. Der Ballon wird vor oder während der Geburt wieder entfernt.

Wir empfehlen alle Eingriffe nur an spezialisierten fetalchirurgischen Fachzentren, welche die notwendigen Erfahrung haben, durchführen zu lassen.

 

Ist LUTO heilbar?

Milde Verläufe einer LUTO, insbesondere bei männlichen Feten mit Harnröhrenklappen führen zu keiner bleibenden Schädigung von Nieren und Lungen und sind im klassischen Sinne durch chirurgische Schlitzung heilbar.

Bei anderen Verläufen können durch eine Behandlung die Folgen einer auftretenden Megazystis und des Harnrückstaus verhindert oder abgemildert werden. Die Harnröhrenklappen können nachgeburtlich entfernt werden, damit der Urin ungehindert abfließen kann. Ebenso kann im Rahmen von urologischen Eingriffen eine Engstelle korrigiert werden.

Ist die Blase geschädigt oder nach Shuntanlage in der Frühschwangerschaft viel zu klein, , so kommen nach der Geburt verschiedene Optionen in Betracht, wie ein Urostoma (künstlicher Blasenausgang) zur Ableitung des Urins.
Werden im Laufe der Zeit die Nierenwerte schlechter und kommt es letztendlich zu einem großen oder gar kompletten Funktionsverlust, wird eine Dialyse und eine Nierentransplantation notwendig sein. Eine Transplantation ist bei Kindern ab ca. 10 kg möglich. Es können Kindernieren oder kleine Erwachsenennieren verwendet werden.

 

Wie sind die Überlebenschancen LUTO und Megazystis?

Die Überlebenschancen hängen von vielen Faktoren ab. Die vorgeburtliche Sterblichkeit wird hauptsächlich verursacht durch eine Beeinträchtigung des Kreislaufes des ungeborenen Kindes durch die sehr große Megazystis oder eine Intervation.

Die neonatale Sterblichkeit, d.h. die sterblichkeitsrate der gerade geborenen Kinder, tritt hauptsächlich als Ursache einer zu geringen Lungengröße und -funktion (Lungenhypoplasie) auf. Auch Probleme bei der Durchführung einer erfolgreichen Dialyse, insbesondere Infektionen, können zum Versterben betroffener Kinder führen.

Die Kinder können falls notwendig ab Geburt Dialyse erhalten, meist in Form von Peritonealdialyse / Bauchfelldialyse. Je schwerer das Kind bei Geburt ist desto unproblematischer kann diese erfolgen. Ist die Dialyse stabil bzw. die spätere Transplantation erfolgreich, haben die Kinder eine gute Perspektive auf ein langes Leben.

 

Welche Erfahrungsberichte gibt es zu LUTO Megazystis?

Die Gruppe der LUTO Kinder ist sehr vielseitig, da es viele verschiedene Varianten gibt:

• Es gibt Kinder, die mit voller Nierenfunktion und ohne weitere Einschränkungen geboren werden.
• Andere Kinder benötigen Unterstützung bei der Ableitung des Urins in Form eines Katheters.
• Es besteht die Möglichkeit, dass die Nierenwerte langfristig schlechter werden.
• Manche Kinder benötigen bereits ab Geburt Dialyse und warten auf eine Transplantation.
• Leider gibt es auch LUTO Kinder die vor, während oder kurz nach der Geburt versterben.

Für welchen Weg im Umgang mit der Erkrankung Sie sich als Eltern entscheiden, liegt bei Ihnen. Wir raten Ihnen, sich im Rahmen unseres kostenfreien Patenprogramm durch Familien begleiten zu lassen, die ebenfalls diese Diagnose erhalten haben

Die Familien erläutern Ihnen gerne und unvoreingenommen, weshalb sie sich wie entschieden haben, wie es den Kindern heute geht, wie die Lebensqualität aussieht und wie der langfristige Verlauf der Erkrankung bislang von ihnen wargenommen wurde. Ebenso berichten sie über die Zeit während der Schwangerschaft. Auch Kinder mit sehr ungünstigen Prognosen haben die Erkrankung dank fetaler Therapien überleben können.

Auf unserer Geschichten-Seite finden Sie einige Erfahrungsberichte zu Kindern mit Megazystis / LUTO in verschiedenen Formen.